ระเบียบปฏิบัติในการบันทึกเวชระเบียน

ระเบียบปฏิบัติในการบันทึกเวชระเบียน( ปรับปรุง 07/02/54)

เวชระเบียนเป็นเอกสารที่มีความสำคัญในการบริการทางการแพทย์   ประโยชน์ของเวชระเบียน มีดังนี้

1.    เป็นหลักฐานทางกฎหมาย

2.    เป็นเครื่องมือในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง

3.    เป็นแหล่งข้อมูลในการศึกษาและวิจัย

4.    วิธีในการประเมินคุณภาพของการรักษา

5.    เป็นเครื่องมือสื่อสารระหว่างบุคลากรทางสาธารณสุข

6.    เป็นหลักฐานในการเบิกเงินจากกองทุนต่าง ๆ

แนวทางปฏิบัติในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วย   มีดังนี้

1.  ผู้ป่วยนอก      ข้อมูลพึงปรากฏในเวชระเบียน  ได้แก่

1.1      อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ

1.2      ประวัติการแพ้ยา   สารเคมี หรือสารอื่น ๆ

1.3      บันทึกสัญญาณชีพ (Vital  signs)

1.4      ผลการตรวจร่างกายในระบบที่เกี่ยวข้องกับอาการ สิ่งที่ผิดปกติหรือที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย หรือการให้การรักษาแก่ผู้ป่วย  ควรระบุทั้ง positive และ negative finding  ถ้าไม่ได้ตรวจจริงอย่าลงเครื่องหมายว่าตรวจ (เพราะถ้ามาพบ sign ทีหลังจะไม่รู้ว่าเป็นตั้งแต่เมิ่อไหร่)

1.5      ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค  ถ้าไม่แน่ใจรหัสโรคควรดูในคู่มือรหัสโรคที่ใช้บ่อยสอบถามผู้เชี่ยวชาญหรือเจ้าหน้าที่เวชสถิติ

1.6      การสั่งการรักษาพยาบาล

-         การสั่งยาให้ปฏิบัติตามคู่มือการสั่งใช้ยาอย่างเคร่งครัด   และให้บันทึกในHosxpทุกครั้ง

-         การสั่งตรวจทางห้องปฏิบัติการให้ใช้ตัวย่อที่เป็นสากล

-         การนัดหมาย ให้ระบุวัน เดือนปี ที่ต้องการ  หรือ ระบุจำนวนสัปดาห์ ( ถ้าระบุเดือน จะหมายถึงวันตรงกันแต่จำนวนสัปดาห์ จะไม่แน่นอนเช่น 1เดือนอาจเป็น 28 หรือ 35 วัน) การนัดโรคเรื้อรังที่มีคลินิกพิเศษอยู่แล้วต้องตรวจสอบให้ถูกต้องด้วย

1.7      ในกรณีมีการทำหัตถการ  ควรมี

-     บันทึกเหตุผล  ความจำเป็นของการทำหัตถการ

-     การลงนามยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทนภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงผลดีและอันตรายที่อาจเกิดจากการทำหัตถการที่สำคัญได้แก่ paracenthesis  LP Excision  หัตถการทางสูตินรีเวช การผ่าตัดใหญ่ทุกชนิด  โดยใบยินยอมต้องมีการอธิบายขั้นตอนและผลลัพธ์ของการทำหัตถการนั้น ๆ

1.8    คำแนะนำอื่น ๆ  ที่ให้แก่ผู้ป่วย ควรระบุหัวข้อและอาจมีเนื้อหาโดยย่อ

2.  ผู้ป่วยแรกรับไว้รักษาในสถานพยาบาล   ให้บันทึกใน F – MED -003 ควรมี

2.1      อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ  what   when    how   where

2.2      ประวัติการแพ้ยา   สารเคมี หรือสารอื่น ๆ

2.3      ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ซึ่งอาจสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยครั้งนี้

2.4      บันทึกสัญญาณชีพ (Vital   signs) BP PR RR ทุกรายที่อายุตั้งแต่ 3 ปี  ส่วนสูงของเด็ก

2.5      ผลการตรวจร่างกายทุกระบบที่สำคัญ

2.6      ปัญหาของผู้ป่วยหรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค

2.7      เหตุผลความจำเป็นในการ  Admit  และแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป

2.8      ลงนามและวันที่กำกับ

3.  ผู้ป่วยระหว่างนอนพักรักษาในสถานพยาบาล

3.1      บันทึกระบบ SOAP ทุกวันใน 3 วันแรก ต่อไปบันทึกเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกที่สำคัญเมื่อมีการสั่งการรักษาเพิ่มเติมหรือเปลี่ยนแปลงการรักษา

3.2      การแปลผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ  การตรวจพิเศษต่าง ๆ( เพื่อแสดงว่าการใช้ในการวางแผนการรักษาอย่างไร )

3.3      ในกรณีมีการทำหัตถการ  ควรทำเหมือนข้อ 1.7

3.4      การสั่งการรักษาให้ปฏิบัติตามข้อ 1.6  กรณีสั่งหลังเวลา 13.00 น.หรือสั่ง stat ให้ระบุวัน เวลาที่สั่งทุกครั้ง

3.5      การสั่งจำหน่าย ระบุวันเวลาที่นัดให้ชัดเจน สั่งยากลับบ้านให้เขียนครบทุกรายการ ห้ามเขียนว่า “ ยาเดิม “ เว้นแต่จะให้ผู้ป่วยใช้ยาเดิมที่ได้จาก OPD และผู้ป่วยมียาอยู่แล้ว ก็ให้ระบุให้ชัดเจนว่า “ยาเดิมOPD วันที่... “

4.  เมื่อจำหน่ายผู้ป่วยจากโรงพยาบาล ให้สรุปใน OPD Card ดังนี้

4.1      การวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย หรือการแยกโรค

4.2      สรุปผลการตรวจพบและเหตุการณ์สำคัญระหว่างการนอนพักรักษา ตลอดจนการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ

4.3      สรุปการผ่าตัดและหัตถการที่สำคัญ

4.4      ผลลัพธ์จากการรักษา  ภาวะแทรกซ้อน

4.5      สถานภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย

4.6      คำแนะนำที่มีแก่ผู้ป่วยหรือญาติ

5.  การสั่งการรักษาและการบันทึกอาการทางคลินิก

5.1      ควรบันทึกด้วยลายมือที่มีลักษณะชัดเจนพอที่ผู้อื่นจะอ่านเข้าใจได้หรือใช้การพิมพ์

5.2      บันทึกวันเวลาที่ดูผู้ป่วยทุกครั้ง   รวมทั้งสิ่งที่ได้อธิบายกับผู้ป่วยและญาติ

5.3      แพทย์ต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่งหรือบันทึกทุกครั้ง ในกรณีที่ลายมือชื่ออ่านไม่ชัดเจน ควรมีสัญลักษณ์ซึ่งทีมผู้รักษาสามารถเข้าใจได้ง่าย

5.4      การแก้ไขข้อความในเวชระเบียน  ทำโดยการขีดฆ่าข้อความที่ผิด แล้วเขียนข้อความใหม่ที่ถูกต้องและลงนามผู้แก้ไข  ตลอดจนวันเวลาที่แก้ไข

5.5      การบันทึกต้องเรียงลำดับเหตุการณ์ตามวันเวลา   อย่าบันทึกย้อนหลังเพื่ออธิบายหลังจากมีเหตุไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นแล้ว   อย่างไรก็ตามหากจำเป็น ขอให้บันทึกต่อจากข้อความที่บันทึกไว้หลังสุด  อย่าไปแทรกระหว่างกลางให้สอดคล้องกับเวลาที่เกิดเหตุการณ์  ลงเวลาที่บันทึกจริงและระบุให้ชัดเจนว่าเป็นการบันทึกย้อนหลัง

6.  การสั่งการรักษาพยาบาลด้วยคำพูด หรือทางโทรศัพท์   จะทำได้เฉพาะในกรณีที่มีความจำเป็นรีบด่วน เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย หรือในกรณีการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดผลร้ายต่อผู้ป่วยทุกครั้งแพทย์ผู้สั่งการรักษาต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่ง โดยเร็วที่สุดเท่าที่จำสามารถดำเนินการได้ และอย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน  24  ชั่วโมง

7.  แพทย์ผู้รักษาพึงทำการบันทึกข้อมูลทางคลินิกต่าง ๆให้เสร็จสิ้นโดยรวดเร็วภายหลังเหตุการณ์นั้น  ๆ บันทึกเวชระเบียนควรมีความสมบูรณ์อย่างช้าภายใน  7  วัน หลังจากผู้ป่วยถูกจำหน่าย

8.  หลีกเลี่ยงการใช้ถ้อยคำที่ไม่เหมาะสม หรืออาจเป็นการหมิ่นประมาทผู้ป่วยในบันทึกเวชระเบียน

9.  กรณีเสียชีวิตให้บันทึกในทะเบียนการตาย และพิมพ์เก็บไว้ในเวชระเบียนด้วย